主要诊断质量管理：病案首页的“把关人”

主要诊断质量管理：病案首页的“把关人”

闫兵

河北省饶阳县人民医院

【发表证书】病案首页作为患者就医过程中的重要记录，不仅是医生诊断和治疗疾病的主要依据，也是医疗机构评估医疗服务质量和水平的重要指标。在医疗质量管理中，病案首页的质量管理尤为关键，其准确性和完整性直接关系到患者的医疗安全和医疗效果。因此，病案首页的“把关人”在医疗质量管理中扮演着不可或缺的角色。

一、病案首页质量管理的重要性

（一）影响医疗付费与医保控费

在按病种分值付费（DIP）和疾病诊断相关分组（DRG）支付方式下，病案首页的数据质量对医保支付和医疗费用控制起着至关重要的作用。病案首页诊断和手术操作编码的轻微改变可能导致分入不同的病组，进而影响医保支付金额。因此，病案管理部门作为病案首页的“把关人”，需要确保首页编码的准确性、完整性和规范性。

（二）保障医疗安全与质量

病案首页的数据质量直接关系到患者的医疗安全和医疗效果。准确的病案首页信息有助于医生更好地了解患者的病情，制定合理的治疗方案，从而提高医疗质量和患者满意度。

（三）支持医疗研究与统计

病案首页数据是医疗研究和统计的重要基础。高质量的病案首页数据可以为医疗研究提供准确的临床信息，支持医疗机构进行疾病流行病学研究、临床路径优化和医疗质量评估。

二、病案首页质量管理的现状与问题

（一）数据质量问题

根据相关研究，病案首页数据质量问题较为普遍。常见的问题包括信息填写不规范、漏填错填等。例如，在某项研究中，病案首页数据质量问题的发生率高达56.1%，其中最常见的缺陷是人口学信息中的地址填写错误。

（二）管理职责不明确

病案首页质量管理涉及多个部门和人员，包括临床医生、编码员、信息管理人员等。然而，部分医疗机构在病案首页质量管理职责分配上存在不明确的情况，导致管理环节出现漏洞。

三、病案首页质量管理的措施

（一）建立质量控制体系

医疗机构应建立病案首页质量控制体系，明确各部门和人员的职责。病案管理部门作为“把关人”，需在病案内涵质量管理、病案首页质量管理、ICD编码质量管理和协助推进DIP目录完善等方面开展工作。

（二）加强人员培训

病案首页质量管理需要专业人员的参与。医疗机构应加强对临床医生、编码员和信息管理人员的培训，提高其对病案首页重要性的认识和填写规范的掌握。

（三）利用信息化手段

信息化手段可以有效提高病案首页数据的质量。医疗机构应加强信息系统建设，确保数据的准确录入和传输。例如，通过自动数据捕获、规则检查等功能，减少人为错误。

四、病案首页质量管理的未来展望

随着医疗技术的不断发展和医疗付费方式的改革，病案首页质量管理的重要性将日益凸显。未来，医疗机构应进一步完善病案首页质量控制体系，加强人员培训和信息化建设，推动病案首页数据质量的持续提升。

五、结论

病案首页作为医疗质量管理的重要环节，其质量直接影响到患者的医疗安全和医疗效果。病案管理部门作为病案首页的“把关人”，在医疗质量管理中起着举足轻重的作用。通过建立质量控制体系、加强人员培训和利用信息化手段，可以有效提高病案首页数据的质量，保障医疗安全和质量。