医保基金使用常态化监管，医院管理如何转型？

医保基金使用常态化监管，医院管理如何转型？

谭淑娆  
 广东省江门市五邑中医院医疗保险科     

【发表证书】党的二十大报告已经明确提出，必须对医药卫生体制进行积极改革，促进医疗、医保和医药协同治理与发展。不同于以往的“医疗、医保、医药”三医联动，医保被放在首位，且实施常态化监管医保基金的目标，让医改这一指挥棒的作用得到全面发挥，且与医保DRG/DIP支付方式改革双驱动，对医院的“钱袋子”乃至“面子”都产生较大的影响，倒逼医院回归公益性质，提高医疗服务的规范水平，促进医院精准改革转型，走高质量发展之路。

1.       医院管理如何转型

1.       经验惯性管理往法制化管理转型

医疗信息存在不对对称性的问题，且在长期发展中构成了医院经验管理，形成医疗主导型，但是也面临很多的社会问题，常见的有“医疗费用负担过重”、“药品回扣”等。我国加大力度对医疗卫生行业进行整顿，且积极制定与出台有关的政策与法规，让医院管理从经验管理工作中解脱出来，预防政治和政策风险，让其往法制化管理方面转型。

2.       规模扩展管理往精益化管理转型

当前，随着全民医保制度的进一步改革，医院推广了住院报销制度，同时医疗消费需求在人口老龄化和经济收入提高的背景下家属，在此背景下医保按照机构系数支付，且加快医院上等达标，增加了医疗设备和住院床位，进一步扩张了医院粗放式规模，且医院同样享受到规模扩张的利好。尤其是对于重复或地标入院的，随着医院严格落实医保常态化监管、面对门诊统筹共济日间手术等小疾病在门诊报销制度的推广，医院可能面临床位使用率低和人力资源过剩等问题。这样一来，倒逼了医院对自身的管理方案进行重新审视，积极顺应当前的医保付费改革以及医保监管从严的难题，通过强化精益管理，获取更多医保经济效益。

3.       医技检查收益管理往合理检查管理转型

传统模式下，医技检查是医院的收入。但是自从实施DRG/DIP付费后，对医院来说，开展多种防御性的检查增加了医院经营管理的成本。医保基金的常态化监管，不合理的医技检查也是各项政策的风险。由此可见，医院必须基于医技检查收益管理的角度，向不过度检查、检查互认等转型，减少管理成本，这样才能提高医院的管理效益。

4.       驱动量增向质的提升转型

随着医保DRG/DIP付费制度的深化改革，相应地增加了各DRG/DIP病组的收入预算，同时常态化地见惯了各项收入的合理性，督促医院往驱动两增长方面转型，从而增加医保收入、关注权重/分值的较高的病组，才能促进医院可持续发展。

5.       驱动医保向驱动非医保收入转型

保民生是医保基金有限性决定的最大政治，促进医保主动顺应医保制度改革，避免出现过分驱动追求医保着增收的问题，构建“侧支循环”。驱动医院往非医保和特需收入转型，让医院的总收入增加。

6.       常规耗材管理向合理性过程管理转型

当前，党和国家始终提高对药品耗材治理工作的重视，上百种药品耗材被泪如欺诈骗保范围，倒闭医院从常规耗材管理转变为关注过程的合理性转型，确保风险被消灭在萌芽范围内。

2.       小结

总的来说，医院应主动跟上医保改革的步伐，始终以人民健康为中心，确保价值医疗和价值医保同频共振，提高医院管理的精细化水平，促进医院高质量发展。